O registro é obrigatório?
Sim. A Resolução CFP nº 01/2009 torna obrigatório registrar os serviços psicológicos prestados. O manual que o CFP publicou em 2025 reforça que isso vale em qualquer área e abordagem. O registro pode ser em papel ou no computador, é sigiloso e precisa ficar atualizado e organizado.
Ele também tem valor de documento. O Conselho pode pedir o registro numa fiscalização, e ele serve de prova em processo ético e na defesa da própria psicóloga.
Qual a diferença entre prontuário e registro documental?
O prontuário é a forma principal de registro. Ele é um dever da psicóloga e um direito do paciente: a pessoa atendida, ou quem a representa, pode pedir acesso ao que está escrito nele.
O registro documental guarda o que não pode ser compartilhado com o paciente. Pelo manual do CFP, entram aí, por exemplo:
- folhas de resposta de testes e desenhos;
- termos de ciência e responsabilidade de atendimentos com crianças e adolescentes;
- informações que os responsáveis pediram para manter em sigilo;
- o planejamento do trabalho;
- documentos e exames de outros profissionais.
O manual também orienta que hipóteses diagnósticas e interpretações não compartilhadas com o paciente fiquem no registro documental, e não no prontuário. Os dois são sigilosos e ficam à disposição do Conselho para orientação e fiscalização.
O que precisa constar no prontuário?
A Resolução CFP nº 01/2009 define uma estrutura mínima de quatro partes. Você pode acrescentar outros campos, se achar útil.
- Identificação do paciente. Nome completo ou nome social. O manual recomenda incluir a data de nascimento e um documento, como RG ou CPF. Para crianças e adolescentes, entra o nome dos responsáveis. Um telefone ou e-mail e um contato de emergência também são sugeridos.
- Demanda e objetivos do trabalho. Por que a pessoa procurou atendimento, que tipo de atendimento será feito e com quais objetivos. Dá para registrar aqui a frequência, a duração e se é presencial ou on-line. Essa parte é escrita uma vez e atualizada quando algo muda.
- Evolução do trabalho. A data de cada encontro e uma síntese do que foi feito, com os procedimentos usados. O manual chama essa parte de “coração” do registro.
- Encaminhamento ou encerramento. Como o trabalho terminou, incluindo interrupção, abandono ou desistência, e os encaminhamentos feitos, com a justificativa.
A resolução também pede que as cópias dos documentos entregues ao paciente, como declarações, atestados e relatórios, fiquem arquivadas com a data de emissão, a finalidade e o destinatário.
Como escrever a evolução?
- Não existe tamanho mínimo. Para o manual, uma boa evolução depende da qualidade do texto, e não da quantidade.
- Use linguagem formal e técnica, que alguém de fora da psicologia consiga entender.
- Transcrever a sessão palavra por palavra não é evolução. Falas do paciente podem aparecer, com moderação e por um motivo técnico.
- Registre de preferência logo depois do atendimento, quando a sessão ainda está fresca.
- Evite deixar espaços em branco, para ninguém acrescentar texto depois, e date e assine os registros finalizados.
Por quanto tempo guardar o prontuário?
- No mínimo 5 anos, contados a partir do último registro. É o prazo das Resoluções CFP nº 01/2009 e nº 06/2019, e ele pode ser ampliado por lei ou decisão judicial.
- 20 anos para prontuários em serviços de saúde. O manual do CFP de 2025 lembra que a Lei nº 13.787/2018 estende a guarda dos prontuários para 20 anos nesses casos.
- Crianças e adolescentes. O manual recomenda não usar os 5 anos como referência e guardar ao menos até a pessoa completar 18 anos, quando passam a contar os outros prazos da lei.
A guarda é responsabilidade da psicóloga ou da instituição onde o atendimento aconteceu. Na dúvida sobre o seu caso, consulte o Conselho Regional de Psicologia do seu estado.
Pode ser digital?
Pode. O prontuário pode ser em papel ou em um sistema. Para o digital, o manual do CFP orienta:
- conferir se a plataforma tem a estrutura mínima de registro exigida pelo Conselho;
- verificar se ela garante a segurança e a autenticidade do conteúdo;
- usar senhas pessoais, que só você conhece;
- informar ao paciente que recurso você usa para o registro e como protege o sigilo;
- ler, já na contratação, o que acontece com os arquivos quando chegar a hora de descartá-los.
Como o Prysma organiza o prontuário
O Prysma Therapy é um app para psicólogas autônomas organizarem o consultório. Na parte do prontuário:
- a ficha do paciente reúne o cadastro, os responsáveis e o contato de emergência;
- o acompanhamento tem campos para demanda e contexto, objetivos, procedimentos, encaminhamento e encerramento;
- cada atendimento tem o seu registro com data, em texto livre ou ditado, e pode ficar como rascunho até você terminar;
- depois de finalizado, o registro não pode ser apagado nem reescrito; ele só recebe complementos, e o original fica como estava;
- os documentos emitidos guardam a data, a finalidade e o destinatário;
- o prontuário pode ser exportado em PDF quando você precisar.
Fontes
- Conselho Federal de Psicologia. Manual Orientativo de Registro e Elaboração de Documentos Psicológicos. Brasília: CFP, 2025.
- Resolução CFP nº 01/2009, sobre a obrigatoriedade do registro documental.
- Resolução CFP nº 05/2010, que altera a Resolução CFP nº 01/2009.
- Resolução CFP nº 06/2019 comentada, sobre os documentos escritos produzidos pela psicóloga.
- Lei nº 13.787/2018, sobre a digitalização e a guarda de prontuários.
Este guia resume as normas para consulta rápida. Ele não substitui a leitura das resoluções nem a orientação do seu Conselho Regional.